Латеральный эпикондилит

Операции

Доступ к диафизу лучевой кости может быть осуществлен по наружной, ладонной или тыльной стороне П.; доступ к диафизу локтевой кости — по внутренней, ладонной пли тыльной стороне П. Локтевую артерию и локтевой нерв обнажают с помощью ладонно-локтевого доступа. Разрез кожи при супинированном П. производят от медиального надмыщелка плеча к наружному краю гороховидной кости. После рассечения фасции локтевую артерию и локтевой нерв обнаруживают в промежутке между локтевым сгибателем кисти и поверхностным сгибателем пальцев. Лучевую артерию и поверхностную ветвь лучевого нерва обнажают с помощью ладонно-лучевого доступа. Разрез кожи производят при супинированном положении П. по линии, соединяющей наружный край сухожилия двуглавой мышцы плеча и шиловидный отросток лучевой кости. Артерию и поверхностную ветвь лучевого нерва обнажают между круглым пронатором и плечелучевой мышцей.

Для остеосинтеза (см.) костей П. используют пластины, штифты, дистракционно-компрессионные аппараты (см.).

Ампутацию Предплечья в верхней и средней трети проводят лоскутным или круговым способом с манжеткой. Срединный, локтевой и лучевой нервы укорачивают на 4—5 см, с тем чтобы исключить возможность образования ампутационной невромы под кожей у конца культи. Мышцы и сухожилия пересекают в одной плоскости на 3—4 см дистальнее опила костей. Кости П. опиливают на одном уровне, края их сглаживают рашпилем. Сосуды перевязывают кетгутом (см. Ампутация). По показаниям проводят кинематизацию культи (см. Крукенберга рука). Резекцию костей П. проводят при опухолях, в некоторых случаях остеомиелита и ложных суставов.

Удлинение костей П. показано при косорукости (см.), врожденных и приобретенных укорочениях. После косой остеотомии удлинение выполняют при помощи дистракционно-компрессионных аппаратов. Остеотомия в области П. аналогична по показаниям и технике остеотомии других длинных трубчатых костей (см. Остеотомия).

Библиография:

Каплан А. В. Повреждения костей и суставов, с. 252, М., 1979; Каптелин А. Ф. Восстановительное лечение (лечебная физкультура, массаж и трудотерапия) при травмах и деформациях опорно-двигательного аппарата, М., 1969; Клиническая рентгеноанатомия, под ред. Г. Ю. Коваль, с. 199, Киев, 1975; Кованов В. В. и Травин А. А. Хирургическая анатомия верхних конечностей, М., 1965; Майкова-Строганова В. С. и Рохлин Д. Г. Кости и суставы в рентгеновском изображении, Конечности, с. 331, Л., 1957; Многотомное руководство по ортопедии и травматологии, под ред. Н. П. Новаченко, т. 1, с. 389, М., 1967, т. 2, с. 483, 515, М., 1968; Надь Д. Рентгеновская анатомия, пер. с венгер., с. 74, Будапешт, 1961; Оперативная хирургия и топографическая анатомия, под ред. В. В. Кованова, с. 29, М., 1978; Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941—1945 гг., т. 15, с. 276, М., 1952; Очерки военно-полевой хирургии, под ред. Ю. Г. Шапошникова, М., 1977; Рейнберг С. А. Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов, кн. 1—2, М., 1964; Рубашева А. Е. Частная рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов, Киев, 1967; Чернавский В. А. Диагностика и лечение переломов и вывихов, с. 96, Ташкент, 1977; Bensahel Н. Fractures de Monteggia, Rev. Prat., v. 22, p. 1679, 1972; Boileau F., Preaut J. et Malka G. Les fractures diaphysaires récentes de l’avant-bras chez l’adulte, Ann. Méd. Nancy, t. 12, p. 2257, 1973, bibliogr.; Brug E., Beck H. u. Heuwieser R. Osteosynthese son Unterarmschaftfrakturen mit dem Bündelnagel nach Hackethal, Chirurg, Bd 46, S. 113, 1975; Christensen N. O. Küntscher intramedullary reaming and nail fixation for nonunion of the forearm, Clin. Orthop., v. 116, p. 215, 1976; Eatоn R. G. a. Green W. T. Volkmann’s ischemia, A volar compartement syndromè of the forearm, ibid., v. 113, p. 58, 1975; Erler F. Osteosynthesen bei Unterarmbrüchen, Beitr. Orthop. Trau-mat., Bd 23, S. 132, 1976; Finkbeiner G. F. u. Hort W. Therapie der anbehandelten Unterarmfrakturen, Z. Orthop., Bd 114, S. 666, 1976; Lanz T. u. Wachsmuth W. Praktische Anatomie, Bd 1, B., 1959; Lukäcs L. u. Törtely E. Komplikationen nach Verplattung von Unterarmbrüchen, Akt. Traumatol., Bd 6, S. 221, 1976.

Рентгеноанатомия

Рис. 5. Схема рентгенограмм костей голени (а — прямая проекция, б — боковая проекция): 1 — уплотнение костной ткани на месте бывшего эпифизарного хряща; 2 — латеральный мыщелок большеберцовой кости; 3 — медиальный мыщелок большеберцовой кости; 4 — межмыщелковое возвышение большеберцовой кости; 5 — бугристость большеберцовой кости; 6 — разрежение костной ткани в проекции переднего межмыщелкового поля; 7 — поперечные полосы уплотнения в области метафизов большеберцовой кости; 8— передний край большеберцовой кости; 9 — подколенная линия; 10 — гребешки большеберцовой и малоберцовой костей в местах прикрепления межкостной перепонки; 11 — гребешок на месте прикрепления большеберцовых мышц; 12 — лодыжки.

Рентгенологическое исследование костей Голени проводят, как правило, путем рентгенографии (см.) в двух типичных проекциях — прямой и боковой. Рентгенография позволяет судить о контурах скелета Г., определить отделы ее костей (диафизы, эпифизы) и их структуру (рис. 5). В диафизах на снимке четко дифференцируются собственно диафизарная часть с костномозговой полостью, заключенной в компактную костную ткань, и метафизы, построенные из губчатой кости, одетой хорошо выраженным компактным (корковым) слоем. До завершения роста скелета отчетливо видна граница между метафизом и эпифизом — полоска просветления на месте метафизарного хряща. По мере его окостенения зона просветления суживается и, наконец, исчезает, так что четкая граница между эпифизом и метафизарной частью диафиза перестает определяться или же на месте бывшего просветления остается полоса уплотнения губчатой ткани. В эпифизах снимок обнаруживает более ячеистое по сравнению с метафизом строение губчатого вещества кости и меньшую толщину компактного слоя. У детей в зависимости от возраста эпифизы костей Г. либо не видны на рентгенограмме, либо выявляются лишь ядра окостенения в них. У новорожденного только в проксимальном эпифизе tibiae, вблизи от суставной поверхности, имеется ядро окостенения, со временем образующее мыщелки и межмыщелковое возвышение. На 13— 15-м году жизни возникает второе (добавочное) ядро вблизи метафиза. Разрастаясь, оба ядра сливаются, образуют бугристость большеберцовой кости; полное окостенение проксимального эпифиза и сращение его с диафизом происходит в возрасте 20—24 лет. В дистальном эпифизе tibiae ядро окостенения обнаруживается на 2-м году жизни, полное окостенение и сращение с диафизом наступает в возрасте около 18 лет. В дистальном эпифизе малоберцовой кости окостенение начинается на 2-м, в проксимальном — на 4-м году жизни; между 20-м и 24-м годами оба эпифиза сливаются с диафизом. У девушек процессы окостенения завершаются раньше, чем у юношей.

На прямом снимке Г. у некоторых лиц обнаруживают как бы участок разрежения кости под межмыщелковым возвышением, который может быть ошибочно принят за очаг патологического процесса, хотя в действительности он связан с уменьшением общей толщины эпифиза за счет переднего и заднего межмыщелковых полей. Трехгранный диафиз fibulae иногда слегка скручен в виде спирали, так что толщина его компактного слоя на снимке представляется неравномерной, напоминая картину остеопериостита. Канал питающей артерии большеберцовой кости (a. nutricia) дает на боковом снимке изображение косо идущей щели в компактном слое задней поверхности диафиза, иногда симулируя трещину кости. Некоторые индивидуальные особенности — большая толщина переднего края большеберцовой кости, значительно выраженные костные гребешки в местах прикрепления межкостной перепонки, мышц, сухожилий — могут быть приняты за периостальные наслоения.

Медиальная группа

Короткая ладонная мышца (m. palmaris brevis) (рис. 115) натягивает ладонный апоневроз, образуя при этом складки и ямочки на коже в области возвышения мизинца. Эта мышца, представляющая собой тонкую пластинку с параллельно расположенными волокнами, — одна из немногих имеющихся у человека кожных мышц. Она имеет точку начала на внутреннем крае ладонного апоневроза и связочном аппарате запястья. Место ее крепления располагается непосредственно в коже медиального края кисти у возвышения мизинца.

Мышца, отводящая мизинец (m. abductor digiti minimi) (рис. 122, 123), отводит мизинец и принимает участие в сгибании его проксимальной фаланги. Располагается под кожей и частично прикрывается короткой ладонной мышцей. Мышца начинается от гороховидной кости запястья и прикрепляется к локтевому краю основания проксимальной фаланги мизинца.

Короткий сгибатель мизинца (m. flexor digiri minimi) сгибает проксимальную фалангу мизинца и принимает участие в его приведении. Это небольшая уплощенная мышца, прикрытая кожей и частично короткой ладонной мышцей. Точка ее начала располагается на крючковидной кости и связочном аппарате запястья, а место крепления — на ладонной поверхности основания проксимальной фаланги мизинца.

Мышца, приводящая мизинец (m. opponens digiti minimi) (рис. 116, 120), противопоставляет мизинец большому пальцу. Наружный край мышцы прикрыт коротким сгибателем мизинца. Она начинается на крючковидной кости и связочном аппарате запястья, а прикрепляется к локтевому краю V пястной кости.

Методы диагностики тендинита кисти

Определить наличие тендинита лучезапястного сустава после тщательного осмотра и пальпации конечности врачом. Это позволяет выявить зону распространения патологического процесса.

Кроме того, чтобы дифференцировать заболевание, специалист задает пациенту наводящие вопросы. Иногда возникают сомнения по поводу уточнения площади поражения.

С целью определения инфекционных патологий выполняются исследования в лабораторных условиях. В свою очередь, выявить наличие кальциевых скоплений позволяет рентгеновское обследование. УЗИ и МРТ показано в том случае, если специалист предполагает наличие разрывов в зоне запястья.

Запись на прием

• Клиника на Краснопресненской +7 (499) 252-41-35 Волков переулок, д. 21
• Клиника на Варшавской +7 (499) 610-02-09 Варшавское шоссе, д. 75, к. 1
• Клиника в Аннино +7 (495) 388-08-08 Варшавское шоссе, д. 154, к. 1

Симптомы тендинита сухожилия кисти

К числу ключевых нюансов тендинита лучезапястного сустава относится локализация его признаков в области воспаления. Для первичной стадии недуга характерны следующие проявления:

• Болевой синдром, нарастающий в период двигательной активности. Иррадиация боли может наблюдаться на близлежащих участках;
• Хруст при совершении двигательных движений конечностью;
• Отечность в области сустава;
• Ощущение скованности;
• В области воспаления нередко повышается температура;
• Появление плотных образований под кожными покровами.

Если у вас выявлен тендинит лучезапястного сустава, но имеют место иные признаки, симптомы и лечение также будут специфическими.

Судить о наличии тендинита сухожилия кисти можно и по результатам исследований, проведенных инструментальными методами и в лабораторных условиях. С этой целью назначаются:

• Рентген сустава;
• Общий анализ крови;
• Исследование синовиальной жидкости, заполняющей полость сустава;
• УЗИ, что позволяет исключить наличие патологических процессов в области суставов;
• МРТ.

Специалисты медцентра «Здоровье Плюс» проводят тщательное изучение имеющейся симптоматики и определяют степень подвижности сустава.

Ключевой задачей нашей деятельности является оказание высококвалифицированных услуг с гарантией долгосрочного результата. При этом вы всегда можно уточнить информацию о стоимости будущего лечения и задать другие интересующие вас вопросы.

Физическая терапия

Массаж

Массаж глубоких тканей в области возвышения большого пальца может также помочь расслабить напряженные мышцы, что приведет к снижению боли.

Стречинг

Расслабить зажатые мышцы возвышения большого пальца можно в том числе с помощью растяжки. Этому способствует экстензия и абдукция большого пальца.

Увеличение силы

• Экстензия пальцев с сопротивлением.
• Положение ладони вверх – экстензия и абдукция большого пальца.
• Большой палец вверх — экстензия и абдукция большого пальца.
• Радиальная девиация с сопротивлением.
• Большой палец вверх – супинация с сопротивлением.
• Большой палец вверх – противопоставление большого пальца с сопротивлением.

Увеличение амплитуды движений

Как уже было сказано выше, растяжка может помочь увеличить объем движения. Прикладывание льда/тепла помогает расслабить зажатые мышцы, что также ведет к увеличению амплитуды.

Снижение отека

Следующие меры могут помочь
снизить отек:

• Шинирование большого пальца.
• Инъекции кортикостероидов.
• НПВС.
• Холод/тепло.  
• Массаж.
• Стречинг.

Тесты сухожилий сгибателей кисти (на тендосиновит)

Тест Мукарда (Muckard)

Используется для диагностики острого или хронического тендосиновита длинной отводящей мышцы первого пальца и сухожилия короткого разгибателя первого пальца (стенозирующий тендосиновит или болезнь de Quervain).

Методика. Пациент сгибает кисть в положение локтевого отклонения запястья с разогнутыми пальцами и приведенным первым пальцем.

Оценка. Сильная боль в шиловидном отростке лучевой кости, иррадиирующая в первый палец и предплечье, подтверждает тендосино¬вит длинной отводящей мышцы первого пальца и короткого разгибателя первого пальца.

При пальпации в области первого канала разгибателей обычно определяются как отек, так и болезненность. Отведение первого пальца против сопротивления болезненно.

Тест Финкельштейна (Finkelstein)

Выявляет стенозирующий тендосиновит (болезнь de Quervain).

Методика. При согнутом первом пальце и согнутых вокруг него остальных пальцах пациента врач активно или пассивно смещает запястье пациента в положение локтевого отклонения.

Оценка. Боль и крепитация над шиловидным отростком лучевой кости подтверждает неспецифический тендосиновит длинной приводящей мышцы первого пальца и короткого разгибателя первого пальца

Передняя группа

Поверхностный слой

Круглый пронатор (m. pronator teres) (рис. 111, 115, 116, 117, 125) пронирует предплечье (вращает его вперед и внутрь таким образом, что ладонь поворачивается кзади (вниз), а большой палец — внутрь к срединной плоскости тела) и участвует в его сгибании. Толстая и короткая мышца, состоящая из двух головок. Большая, плечевая, головка (caput humerale) начинается от медиального надмыщелка плечевой кости и медиальной межмышечной перегородки плечевой фасции, а маленькая, локтевая, головка (caput ulnare) начинается от венечного отростка бугристости локтевой кости. Обе головки, соединяясь, образуют сплющенное брюшко. Местом крепления выступает средняя треть лучевой кости.

Плечелучевая мышца (m. brachioradialis) (рис. 90, 111, 113, 114, 115, 116, 118, 121, 125) сгибает предплечье и принимает участие как в пронации, так и в супинации предплечья (вращает его таким образом, что ладонь поворачивается кпереди (вверх), а большой палец — кнаружи от срединной плоскости тела) лучевой кости. Мышца имеет веретенообразную форму, начинается от плечевой кости над латеральным надмыщелком и от латеральной межмышечной перегородки плечевой фасции, а прикрепляется на нижнем конце тела лучевой кости.

Лучевой сгибатель кисти (m. flexor carpi radialis) (рис. 90, 115, 121, 125) сгибает и частично пронирует кисть. Длинная, плоская, двуперистая мышца, проксимальный отдел которой прикрывается апоневрозом двуглавой мышцы плеча. Точка ее начала располагается на медиальном надмыщелке плечевой кости и фасции предплечья, а место крепления — на основании ладонной поверхности II пястной кости.

Длинная ладонная мышца (m. palmaris longus) (рис. 115, 125) натягивает ладонный апоневроз и принимает участие в сгибании кисти.

Характерной чертой строения мышцы являются короткое веретенообразное брюшко и длинное сухожилие. Она начинается на медиальном надмыщелке плечевой кости и фасции предплечья, кнутри от лучевого сгибателя запястья, а прикрепляется к ладонному апоневрозу (aponeurosis palmaris).

Локтевой сгибатель кисти (m. flexor capiti ulnaris) (рис. 90, 115, 116, 118, 121, 125) сгибает кисть и принимает участие в ее приведении. Характеризуется длинным брюшком, толстым сухожилием и двумя головками. Плечевая головка точкой начала имеет медиальный надмыщелок плечевой кости и фасцию предплечья, а локтевая головка — локтевой отросток и верхние две трети локтевой кости. Обе головки прикрепляются к гороховидной кости, часть пучков крепится к крючковидной и V пястной костям.

Поверхностный сгибатель пальцев (m. flexor digitorum superficialis) (рис. 115, 116, 120, 125) сгибает средние фаланги II—V пальцев. Эта широкая мышца прикрывается лучевым сгибателем запястья и длинной ладонной мышцей и состоит из двух головок. Плечелоктевая головка (caput humeroulnare) начинается от медиального надмыщелка плечевой кости и локтевой кости, лучевая головка (caput radiale) — от проксимального отдела лучевой кости. Головки образуют единое брюшко с четырьмя сухожилиями, которые переходят на кисть и прикрепляются каждое двумя ножками к основанию средних фаланг II—V пальцев кисти.

Глубокий слой

Длинный сгибатель большого пальца кисти (m. flexor pollicis longus) (рис. 115, 116, 120) сгибает дистальную фалангу I (большого) пальца. Длинная, плоская, одноперистая мышца, точкой начала имеет верхние две трети передней поверхности лучевой кости, межкостную мембрану (membrana interossea) (рис. 117, 125) между лучевой и локтевой костью и частично медиальный надмыщелок плечевой кости. Прикрепляется у основания дистальной фаланги большого пальца.

Глубокий сгибатель пальцев (m. flexor digitorum profundus) (рис. 116, 119, 120, 125) сгибает всю кисть и дистальные фаланги II—V пальцев. Характеризуется сильно развитым плоским и широким брюшком, точка начала которого находится на верхних двух третях передней поверхности локтевой кости и межкостной мембране. Место крепления располагается на основании дистальных фаланг II—V пальцев.

Квадратный пронатор (m. pronator quadratus) (рис. 116, 117, 120, 121) вращает предплечье внутрь (пронирует). Мышца представляет собой тонкую четырехугольную пластинку, располагающуюся в области дистальных концов костей предплечья. Она начинается на медиальном крае тела локтевой кисти и прикрепляется к латеральному краю и передней поверхности лучевой кости.

Тесты двигательной функции кисти

Демонстрируют дефицит движений и чувствительности при пораже¬ниях нерва.

Тест способности сжимать и держать

Методика. Пациента просят поднять со стола небольшой предмет (например, иглу) первым и вторым пальцами.

Оценка. Для удовлетворительного исполнения требуется нормальная чувствительность. Пациент должен повторить тест с закрытыми глазами. Выполнения этого теста невозможно при нарушении функции червеобразных и межкостных мышц.

Тест удержания ключа

Методика. Пациента просят держать ключ между первым и вторым пальцами обычным образом.

Оценка. При нарушении чувствительности на лучевой поверхности указательного пальца, что может возникнуть при поражении лучевого нерва, удержание ключа невозможно.

Тест полного захвата

Методика. Пациента просят удерживать карандаш, зажатый в ладони всеми пальцами, пока врач пытается его вытащить

При ограниченном сгибании пальцев тест повторяется с использованием объекта большего диаметра. Оценка. При наличии повреждений срединного или локтевого нерва, полное сгибание пальцев невозможно, и сила захвата ограничена. В этих случаях тест считается положительным

Скрининговый тест паралича лучевого нерва

Методика. Пациента просят разогнуть запястье, при этом рука согну¬та на 90° в локтевом суставе.

Оценка. При параличе лучевого нерва поражаются разгибатели запястья, и пациент не сможет разогнуть запястье. Кисть будет свисать в деформированном положении, известном как «женское запястье». На втором этапе теста пациента просят отвести первый палец. При параличе лучевого нерва пациент не сможет отвести первый палец из-за паралича длинной мышцы, отводящей первый палец кисти.

Тест супинации

Оценивает патологию супинатора.

Методика. Пациент сидит, удерживая руку, слегка согнутую в локтевом суставе, в положении пронации предплечья. Локоть слегка прижат к туловищу для минимизации движений в плечевом суставе. Затем пациента просят супинировать предплечье, вначале без нагрузки, а затем преодолевая сопротивление руки врача.

Оценка. Слабость или потеря способности супинировать предплечье является признаком паралича супинатора. Данная мышца иннервируется глубокой ветвью лучевого нерва.

Необходимо проследить, чтобы во время теста не было сильного сгибания в локтевом суставе, поскольку при этом в супинацию вовлекается также двуглавая мышца плеча. Пренебрежение тем фактом, что обе эти мышцы естественным образом вовлечены в процесс супинации, может привести к ложноотрицательному результату теста. Это может произойти из-за того, что двуглавая мышца плеча вовлекается в супинацию при увеличении сгибания, тогда как супинатор оказывает значительно большее влияние на супинацию в положении разгибания.

Скрининговый тест паралича срединного нерва

Методика. Пациента просят сомкнуть кончики большого пальца и мизинца. Следующим этапом пациента просят сжать руку в кулак. В заключение, пациент выполняет легкое ладонное сгибание кисти с разогнутыми пальцами

Оценка. Паралич мышцы, противопоставляющей первый палец, не позволяет противопоставить кончики первого и пятого пальцев.

Из-за слабости противопоставления первого пальца и сгибания первых трех пальцев пациент не сможет сжать кулак. Это вызывает типичную деформацию, при которой только 4-й и 5-й пальцы согнуты, тогда как другие пальцы остаются разогнутыми.

Тест Ochsner

Выявляет паралич срединного нерва.

Методика. Пациента просят соединить кисти рук со сцепленными пачьцами.

Оценка. При наличии паралича срединного нерва пациент не сможет согнуть второй и третий пальцы из-за частичного паралича глубокого сгибателя пальцев

Скрининговый тест паралича локтевого нерва

Методика. Пациента просят сжать кулак.

Оценка. При разогнутых 4-м и 5-м пальцах сгибание в пястно-фаланговых суставах и проксимальных межфаланговых суставах этих пальцев невозможно. Это является признаком паралича межкостных мышц. У пациентов с длительно протекающей хронической формой паралича локтевого нерва обнаруживается выраженная мышечная атрофия между 4-м и 5-м, а также 1-м и 2-м межпальцевыми промежутками

Причины возникновения тендинита кисти

Тендинит запястья (стилоидит) возникает на фоне других серьезных патологий или развивается как самостоятельное заболевание.

К числу ключевых факторов, провоцирующих появление недуга, относятся чрезмерные нагрузки на сухожилия.

Для тендинита запястья руки, как самостоятельного патологического процесса, характерны нижеследующие процессы:

• Появление механических повреждений, возникающих на фоне продолжительных физических нагрузок;
• Возникновение микротравм, что является следствием натяжения сухожилий во время выполнения физических упражнений;
• Патологические процессы, проявляющиеся в результате попадания болезнетворных бактерий в поврежденные ткани.

В медцентр «Здоровье Плюс» часто обращаются пациенты, у которых тендинит кисти возникает в силу других причин, к числу которых относятся:

• Ухудшение метаболизма;
• Неправильная осанка;
• Дегенеративные процессы в области суставов, которые могут быть спровоцированы нарушениями гормонального фона, обменными сбоями, повышенными нагрузками;
• Ряд заболеваний, характеризующихся поражением периартикулярных тканей и суставов;
• Инфекционные болезни, обусловленные проникновением возбудителей;
• Сбои в работе иммунной системы, связанные с продолжительным воздействием медикаментозных средств или простудными заболеваниями.

Тендинит кисти руки чаще всего встречается у представителей мужского пола.

Наши специалисты, при составлении лечебного плана, принимают во внимание не только нюансы развития самого недуга, но и возрастные особенности пациента, его образ жизни и половую принадлежность. В случае диагностирования сопутствующих процессов мы готовы применить комплексный подход, основанный на новейших высокоэффективных методиках

Благодаря постоянному совершенствованию профессиональных навыков, непрерывной научной деятельности и взаимодействию с крупными исследовательскими лабораториями, сотрудники нашего медцентра способны реализовать на практике инновационные терапевтические способы.