Большой палец стопы

Эпидемиология

По некоторым оценкам, распространенность
теносиновита де Кервена среди мужчин составляет 0,5% и 1,3% среди женщин. Пик заболеваемости
приходится на возраст 40-50 лет.

Чаще заболевание встречается у лиц, у которых ранее диагностировали медиальный или латеральный эпикондилит.

Двустороннее поражение обычно
наблюдается у молодых мам. Причем случаи спонтанного выздоровления у них тем
чаще, чем меньше они начинают носить ребенка.

Исследования показывают, что частота заболевания в определенный момент времени при боли в запястье и положительном тесте Финкельштейна составляет 8%.

Занятия дома

Любые из перечисленных выше упражнений
на растяжку или увеличение силы можно включить в домашнюю программу восстановления.
Дома пациенты также могут использовать компрессы со льдом или прикладывать тепло.
После прохождения обучения пациенты также могут выполнять дома самомассаж.

Пока что не было проведено ни
одного высококачественного исследования, изучавшего эффекты консервативного лечения
как самостоятельного вмешательства. В основном в литературе описываются эффекты
от кортикостероидов и других инъекций по сравнению с плацебо. В исследованиях,
в которых показывали, что инъекции лучше шинирования, долгосрочные результаты
не изучались.

В кохрейновском обзоре говорится о
том, что имеются доказательства «серебряного уровня» о том, что инъекции
кортикостероидов превосходят шинирование в части облегчения боли. Авторы,
однако, признают, что «доказательства основаны на краткосрочном, очень
маленьком, контролируемом клиническом исследовании с низким методологическим
качеством, в котором приняли участие только беременные и кормящие женщины».

Walker представил
исследование случая, в котором изучалось использование мануальных техник у
пациента с болью в запястье со стороны лучевой кости. Несмотря на то, что болезнь
де Кервена была сразу же исключена, в докладе предлагалось поддержать подход с использованием
мануальных техник. В частности, для облегчения боли и дисфункции при болях в
запястье со стороны лучевой кости, радио-карпальном, межкарпальном и первом
пястно-запястным суставом.

Ashurst описал случай, в котором пациенту
с диагностированной болезнью де Кервена были назначены оральные противовоспалительные
препараты, ношение ортеза и относительный покой. Пациент носил ортез ночью и
получил указания как можно меньше переписываться по смс (набор сообщений всегда
предшествовал появлению боли). Данный случай говорит в поддержку назначения
относительного покоя, при котором пациент избегает ухудшающих состояние движений,
но при этом остается активным.

Viikari-Juntura представил литературный обзор и обнаружил, что ношение ортеза является важнейшим компонентом лечения тенозиновита. Было установлено, что использование ортеза, позволяющего выполнять некоторые движения, было предпочтительнее, чем полная иммобилизация большого пальца. Отдых от работы, по данным обзора, не является ни необходимым, ни желательным. Также было обнаружено, что тепло, массаж, электротерапия не были эффективны в части улучшения физических возможностей пациента.

Анатомия

Червеобразные мышцы кисти

Как уже было сказано выше, каждая рука имеет по четыре червеобразных мышцы. 

• Первая червеобразная мышца берет начало с радиальной стороны самого радиального сухожилия глубокого сгибателя пальцев (ГСП), проходит кзади вдоль радиальной стороны указательного пальца и прикрепляется к сухожильному растяжению общего разгибателя пальцев (ОРП) вблизи пястно-фалангового сустава.
• Вторая червеобразная мышца берет начало с радиальной стороны второго по величине сухожилия ГСП (который соответствует среднему пальцу), проходит кзади по радиальной стороне среднего пальца и прикрепляется к сухожильному растяжению ОРП пястно-фалангового сустава.
• Третья червеобразная мышца. Одна головка берет начало на лучевой стороне сухожилия ГСП, соответствующего безымянному пальцу, а другая — на локтевой стороне сухожилия среднего пальца. Мышца проходит кзади вдоль радиальной стороны безымянного пальца, чтобы прикрепиться к сухожильному растяжению ОРП.
• Четвертая червеобразная мышца. Одна головка берет начало на лучевой стороне сухожилия ГСП, соответствующего мизинцу, а другая — на локтевой стороне сухожилия безымянного пальца. Мышца проходит кзади вдоль радиальной стороны мизинца, чтобы прикрепиться к сухожильному растяжению ОРП.

Иннервация

Первая и вторая червеобразные мышцы (т.е. ближе к лучевой кости) иннервируются срединным нервом. Третья и четвертая червеобразные мышцы (ближе к локтевой кости) иннервируются локтевым нервом. 

Это обычная (2:2) иннервация червеобразных мышц (встречается у 60% лиц), хотя комбинации 1:3 и 3:1 также существуют. Иннервация червеобразных мышц всегда следует схеме иннервации соответствующей мышечной единицы ГСП (т.е. если мышечные единицы, относящиеся к сухожилию среднего пальца, иннервируются срединным нервом, то вторая червеобразная мышца также будет иннервироваться срединным нервом).

Кровоснабжение

Четыре отдельных источника снабжают кровью эти мышцы: поверхностная ладонная дуга, общая ладонная пальцевая артерия, глубокая ладонная дуга и дорсальная пальцевая артерия.

Срединные мышцы

Итак, мы приступаем к последней группе мышц стопы, осталось совсем чуть-чуть. Это было совсем не сложно, не так ли? Снаружи — короткие сгибатели и межкостные мышцы, внутри — мышцы большого пальца и мизинца. Теперь давайте узнаем, что находится между мышцами большого пальца и мизинца.

Короткий сгибатель пальцев (musculus flexor digitorum brevis)

Это также довольно простая мышца. Она крупная, поверхностная и располагается сразу под подошвенным апоневрозом. У нас уже был короткий сгибатель большого пальца и был короткий сгибатель мизинца. Как же можно обойтись в такой ситуации без короткого сгибателя остальных пальцев?

Давайте используем хорошо знакомый нам планшет и выделим на нём короткий сгибатель пальцев:

Начало: передняя часть подошвенной поверхности пяточного бугра, подошвенный апоневроз;

Прикрепление: средние фаланги 2-5 пальцев. Каждое сухожилие мышцы разделяется на две ножки, которые обхватывают соответствующий палец с латеральной и медиальной сторон. Между этими ножками проходят сухожилия длинного сгибателя пальцев стопы;

Функция: сгибание 2-5 пальцев стопы

Квадратная мышца подошвы (musculus quadratus plantae)

Если мы удалим короткий сгибатель пальцев, который мы только что изучили, мы увидим квадратную мышцу подошвы. Эта мышца лежит под ним вторым слоем. На самом деле, она не особо квадратная, скорее, она похожа на четырёхугольник.

Посмотрите на планшет, на котором мы видим точно такую же картину, как и на предыдущих, только с одним отличием — здесь также удалён и короткий сгибатель пальцев (предыдущая мышца). Здесь мы видим квадратную мышцу стопы, которая, в целом, довольно похожа на короткий сгибатель. Однако, как видите, перед ней проходит сухожилие длинного сгибателя — это хороший ориентир, если, конечно, он не удалён. Я выделил голубым саму квадратную мышцу подошвы, а жёлтым — сухожилие длинного сгибателя пальцев:

Посмотрите на этот же планшет без выделений:

Начало: нижняя и медиальная поверхность задней части пяточной кости (две различных головки);

Прикрепление: наружный край сухожилия длинного сгибателя пальцев (обратите внимание, мышца прикрепляется не к кости, а к сухожилию другой мышцы);

Функция: сгибание дистальных фаланг пальцев стопы в синергии с длинным сгибателем пальцев.

Червеобразные мышцы (musculi  lumbricales)

Если вы внимательно смотрели на предыдущий планшет, вы могли заметить довольно необычную вещь. Брюшко длинного сгибателя пальцев располагается, как вы помните, на голени, а сухожилие — на стопе. Мы прослеживаем, как мышца переходит в длинное, крепкое сухожилие, затем это сухожилие распадается на четыре более тонких сухожилия и..между ними снова появляются мышечные волокна. Это довольно странно, не так ли?

На самом деле, всё правильно, потому что мы видим червеобразные мышцы — небольшие мышечные пучки, которые начинаются от сухожилий длинного сгибателя пальцев, а вплетаются в тыльные фасции 2-5 пальцев.

Кстати, эти тонкие, нежные мышцы довольно часто повреждаются во время препаровки, поэтому качественные препараты, на которых они видны — довольно редкая вещь. Повторяю иллюстрацию мышц стопы без моих стрелок, чтобы вы могли самостоятельно сориентироваться и найти червеобразные мышцы:

Начало: сухожилие длинного сгибателя пальцев (индивидуальное для каждой мышцы);

Прикрепление: тыльная фасция 2-5 пальцев стопы (червеобразные мышцы огибают плюснефаланговые суставы и переходят на тыльную сторону стопы);

Функция:сгибание проксимальный фаланг и разгибание дистальных фаланг 2-5 пальцев стопы.

Подошвенные межкостные мышцы (musculi interossei plantares)

Как вы помните, в предыдущей статье мы разбирали мышцы тыла стопы. И там вы видели межкостные мышцы, которые лежат между плюсневыми костями. На подошве такие мышцы также имеются — как вы понимаете, это самый глубокий слой подошвенных мышц.

В атласе Синельникова есть иллюстрация этого слоя, но меня до сих пор очень смущают подписи, в которых подошвенные межкостные мышцы перемежаются с тыльными. К сожалению, сейчас кафедра нормальной анатомии моего университета закрыта на карантин (как и весь мир), поэтому мне не с кем проконсультироваться. Я просто прикреплю эту иллюстрацию из атласа Синельникова:

Зато нам на помощь спешит атлас Грея. Не зря он считается мировой классикой анатомии. В этом атласе есть отличный рисунок, на котором мы можем рассмотреть подошвенные межкостные мышцы:

Начало: медиальная сторона 3-5 плюсневых костей;

Прикрепление: основание проксимальных фаланг пальцев;

Функция: сгибание проксимальных и разгибание остальных фаланг 3-5 пальцев стопы. Приведение 3-5 пальцев стопы ко второму пальцу.

Давайте завершим нашу табличку, в которой мы рассматривали мышцы стопы:

Клиническая картина

Клиническая картина теносиновита де Кервена

Основной жалобой пациентов является боль в запястье со стороны лучевой кости, которая отдает в предплечье при попытке что-то схватить большим пальцем или разогнуть его. Боль описывается как «постоянно ноющая, жгучая, дергающая». Часто боль усугубляется при выполнении хватательных, сжимающих или скручивающих движений. При обследовании могут быть обнаружены отек в области анатомической табакерки, чувствительность в области шиловидного отростка лучевой кости, сниженный объем движений в первом пястно-запястном суставе, пальпируемое утолщение первого дорсального компартмента, крепитация сухожилий. Среди других симптомов – слабость и парестезия кисти. Указанные симптомы проявляются при положительном диагностическом тесте Финкельштейна.

Мышцы мизинца

Мышца, отводящая мизинец (musculus abductor digiti minini)

Если у нас есть мышца, отводящая большой палец, значит, у должна быть и мышца, отводящая мизинец, не так ли?
Разумеется, такая мышца в нашем теле есть. Причём, её довольно просто запомнить — она противоположная мышце, отводящей большой палец.

Если мышца, отводящая большой палец, занимает самое медиальное положение, то мышца, отводящая мизинец, занимает самое латеральное положение на стопе — логично, не так ли?

Если мы удалим кожу, подкожно-жировую клетчатку и подошвенный апоневроз, с латеральной стороны (то есть со стороны мизинца) мы отчётливо увидим нашу мышцу, отводящую мизинец:

Кстати, эта мышцы образует букву «V» с уже знакомой нам мышцей, отводящей большой палец стопы (выделена жёлтым):

Давайте вернёмся к нашей мышце, отводящей мизинец и узнаём её базовые параметры.

Начало: латеральный и медиальный отростки бугра пяточной кости

Прикрепление: латеральная часть проксимальной фаланги мизинца

Функция: отводит мизинец

Короткий сгибатель мизинца стопы (musculus flexor digiti minimi brevis)

Продолжаем аналогию с уже разобранными нами мышцы большого пальца. Как вы помните, там есть короткий сгибатель большого пальца. Он располагается несколько кнутри, то есть чуть более латерально, чем отводящая мышца.

Точно так же и с мизинцем. У нас также есть и короткий сгибатель мизинца стопы — вы несомненно увидите его, если слегка отогнёте мышцу, отводящую мизинец. Короткий сгибатель находится под ней, как бы вторым слоем, и чуть более медиально.

Кстати, надеюсь вы не забыли, почему эта мышца так называется. Сгибатель — потому что располагается на внутренней (условно задней) поверхности стопы, а короткий — потому что брюшко мышцы располагается на самой стопе, а не на голени.

Кстати, зачастую выделяется ещё и мышца, противопоставляющая мизинец. В моём университете на лекциях по анатомии говорили, что она непостоянная и выглядит как часть короткого сгибателя. Я не могу точно вам описать её функцию и местоположение, поэтому я не смогу её выделять в отдельную мышцу.

Основные признаки короткого сгибателя мизинца выглядят так:

Начало: 5 плюсневая кость (немного дистальнее, чем предыдущая отводящая мышца),

Прикрепление: основание проксимальной фаланги мизинца;

Функция: сгибание проксимальной фаланги мизинца.

Добавляем уже изученные нами мышцы в нашу табличку:

Этиология

• В настоящее время причину заболевания связывают
  скорее с миксоидной дегенерацией (процессом, при котором соединительная ткань замещается
  студенистым веществом), а не с острым воспалением синовиальной оболочки. При миксоидной
  дегенерации происходит избыточное отложение фиброзной ткани и усиленная
  васкуляризация, из-за которых возникает уплотнение влагалища сухожилий. Из-за этого
  защемляются короткий разгибатель большого пальца и длинная мышца, отводящая
  большой палец.
• Основная причина
  болезни – повторяющиеся движения в лучезапястном суставе, особенно те, при
  которых происходит радиальная абдукция большого пальца с одновременной
  экстензией и радиальной девиацией запястья.
• Классический контингент больных – мамы новорожденных,
  которые постоянно поднимают малышей с радиально отведенным большим пальцем и запястьем,
  переходящим из ульнарной в радиальную девиацию.
• Наиболее частая причина – хроническая
  накопительная травма.
• Накопительные травмы могут возникать при занятиях гольфом, игре на
  фортепиано, ловле рыбы нахлыстом, столярных работах, ношении ребенка на руках в
  течение продолжительного времени. Также в группе риска – офисные работники и
  музыканты.
• Повторяющиеся сжимательные,
  хватательные, стискивающие, сдавливающие или выжимательные (при стирке,
  например) движения могут вызвать воспаление сухожилия или их оболочек. Это
  может привести к сужению первого дорсального компартмента, что повлечет за
  собой ограничение в объеме движения. Если не лечить данное заболевание, то
  воспаление и прогрессирующее сужение (стеноз) может привести к рубцеванию и как
  следствие – к последующему ограничению движения большого пальца.
• У женщин данное заболевание
  встречается примерно в 10 раз чаще, чем у мужчин. Чаще всего оно возникает
  после рождения ребенка и в основном встречается у женщин 30-50 лет. С
  появлением новых технологий и распространением гаджетов оно получило название
  «синдром Блэкберри» (Blackberry Thumb).

Дифференциальный диагноз

Межзапястная нестабильность. Запястье – сложная анатомическая область, состоящая из большого количества небольших косточек и связок. Дегенеративный процессы или прямые травмы могут привести к нестабильности между сочленяющимися костями, что, в свою очередь, ведет к патологическим изменениям в биомеханике кисти и появлению боли. Ладьевидно-полулунная диссоциация, дегенерация ладьевидно-трапецио- трапециевидного сустава и полулунно-трехгранная диссоциация – все перечисленное может сопровождаться болью в запястье со стороны лучевой кости.
Перелом ладьевидной кости.
Чаще всего перелом ладьевидной кости происходит в результате падения на вытянутую руку с разогнутым запястьем. В этом случае боль возникает со стороны лучевой кости, также имеются отек в области анатомической табакерки, ограничение объема движений, боль при выполнении движения, особенно в конце амплитуды. Если пациент получил травму и после этого испытывает боль в запястье со стороны лучевой кости, то сперва необходимо исключить именно перелом ладьевидной кости.
Поражение поверхностных ветвей лучевого нерва (синдром Вартенберга). Поверхностные ветви лучевого нерва иннервируют дорсальную поверхность первого и второго пальцев и первый  межпальцевой промежуток. Нервные волокна могут оказаться сдавленными между сухожилиями короткого лучевого разгибателя запястья и плечелучевой мышцы, в процессе образования рубцовой ткани после травмы или в результате ношения тугого украшения. В результате сдавления развивается ишемия и как следствие – онемение и покалывание в области иннервации.
Радикулопатия шейного отдела позвоночника на уровне C6. Сдавление корешков спинномозговых нервов может вызвать нарушения чувствительности, мышечную слабость и ослабление рефлексов. Ключевые дерматомы сегмента C6 – лучевая часть второй пястной кости и указательный палец, то есть примерно та же область, в которой возникает боль при синдроме де Кервена

Именно из-за схожести симптомов важно исключить радикулопатию шейного отдела и тщательно проверить сегмент С6. Остеоартрит первого пястно-запястного сустава

Остеоартрит первого пястно-запястного сустава обычно возникает у людей старше 50 лет и обычно проявляется скованностью сустава по утрам, уменьшением амплитуды движения, чувствительностью в этой области. При данном заболевании будет положителен тест сжимания.
Синдром перекреста. При этом синдроме боль будет возникать ближе сзади предплечья, в основном в середине и примерно на 5 см ниже запястья.

Клинически значимая анатомия

Клинически значимая анатомия

Короткий разгибатель большого пальца кисти

• Начало: ½ задней поверхности тела лучевой кости, межкостная перегородка предплечья.
• Прикрепление: основание проксимальной фаланги большого пальца кисти.
• Функции:
  • лучезапястный сустав: лучевое отведение;
  • большой палец: разгибание.
• Иннервация: лучевой нерв.
• Кровоснабжение: задняя межкостная артерия.

Длинная мышца, отводящая большой палец кисти

• Начало: задняя поверхность лучевой и локтевой костей, межкостная перегородка предплечья.
• Прикрепление: основание I пястной кости.
• Функции:
  • лучезапястный сустав: лучевое отведение;
  • большой палец: отведение.
• Иннервация: лучевой нерв.
• Кровоснабжение: задняя межкостная артерия.

Физическая терапия

Массаж

Массаж глубоких тканей в области возвышения большого пальца может также помочь расслабить напряженные мышцы, что приведет к снижению боли.

Стречинг

Расслабить зажатые мышцы возвышения большого пальца можно в том числе с помощью растяжки. Этому способствует экстензия и абдукция большого пальца.

Увеличение силы

• Экстензия пальцев с сопротивлением.
• Положение ладони вверх – экстензия и абдукция большого пальца.
• Большой палец вверх — экстензия и абдукция большого пальца.
• Радиальная девиация с сопротивлением.
• Большой палец вверх – супинация с сопротивлением.
• Большой палец вверх – противопоставление большого пальца с сопротивлением.

Увеличение амплитуды движений

Как уже было сказано выше, растяжка может помочь увеличить объем движения. Прикладывание льда/тепла помогает расслабить зажатые мышцы, что также ведет к увеличению амплитуды.

Снижение отека

Следующие меры могут помочь
снизить отек:

• Шинирование большого пальца.
• Инъекции кортикостероидов.
• НПВС.
• Холод/тепло.  
• Массаж.
• Стречинг.

Заключение

Эффективное лечение теносиновита де Кервена базируется на индивидуальном подходе к пациенту, обусловленном его состоянием.  Ношение ортеза следует начать как можно раньше, в острую фазу заболевания, это предотвратит ухудшение состояния тканей, а также позволит пациенту осуществлять деятельность, необходимую для самообслуживания и занятости

Пациент должен быть проинформирован о сроках заживления тканей, а также о том, почему важно избегать действий, которые усугубляют симптомы заболевания. После того, как симптомы ослабнут до такой степени, что необходимость в ортезе пропадет, терапевту следует провести тщательное обследование и оценку пациента

Врач должен определить остаточные эффекты от иммобилизации. Если обнаружится снижение объема движения, то оправданным будет выполнение мобилизаций лучезапястного, ладьевидно-полулунного и первого запястно-пястного суставов. По мере приближения к выписке важно провести беседу с пациентом и объяснить, почему для него будет важно избегать повторяющихся движений. Следует объяснить пациенту, что такие движения будут усугублять симптомы, а также могут привести к рецидиву заболевания.