Анатомия мышц ладонной впадины человека

Состав

Все ладонные межкостные мышцы берут начало вдоль стержня пястной кости пальца, на который они воздействуют. Они вставлены в основание проксимальной фаланги и расширение разгибателя из разгибателя той же цифры.

Межкостный ладонный сустав

Первая ладонная межкостная артерия расположена на медиальной стороне большого пальца . Проходя между первой дорсальной межкостной и косой головкой adductor pollicis , он вводится на основании проксимальной фаланги большого пальца вместе с adductor pollicis .

«Затылочная» ладонная межкостная мышца (PPIM) присутствует более чем у 80% людей и впервые была описана . Его присутствие было подтверждено многочисленными анатомами с тех пор, но другие либо не упомянули о нем, либо считали его частью adductor pollicis или flexor pollicis brevis . Однако глубокая головка короткого сгибателя большого пальца берет начало на локтевой сесамовидной кости большого пальца и косой части большой приводящей мышцы на нескольких костях запястья , а также от оснований второй и третьей пястных костей, а не на первой пястной кости.

Центральная ладонная межкостная кость

Остальные три ладонных межкостной мышцы берут начало на стороне пястной кости, обращенной к средней линии руки (луч длинного пальца); второй прикреплен к медиальной стороне указательного пальца; третий — к боковой стороне безымянного пальца; а четвертый — к боковой стороне мизинца. Сухожилия этих трех мышц проходят кзади от глубокой поперечной связки, прежде чем вставляются в разгибатель разгибателя.

Передняя группа

Поверхностный слой

Круглый пронатор (m. pronator teres) (рис. 111, 115, 116, 117, 125) пронирует предплечье (вращает его вперед и внутрь таким образом, что ладонь поворачивается кзади (вниз), а большой палец — внутрь к срединной плоскости тела) и участвует в его сгибании. Толстая и короткая мышца, состоящая из двух головок. Большая, плечевая, головка (caput humerale) начинается от медиального надмыщелка плечевой кости и медиальной межмышечной перегородки плечевой фасции, а маленькая, локтевая, головка (caput ulnare) начинается от венечного отростка бугристости локтевой кости. Обе головки, соединяясь, образуют сплющенное брюшко. Местом крепления выступает средняя треть лучевой кости.

Плечелучевая мышца (m. brachioradialis) (рис. 90, 111, 113, 114, 115, 116, 118, 121, 125) сгибает предплечье и принимает участие как в пронации, так и в супинации предплечья (вращает его таким образом, что ладонь поворачивается кпереди (вверх), а большой палец — кнаружи от срединной плоскости тела) лучевой кости. Мышца имеет веретенообразную форму, начинается от плечевой кости над латеральным надмыщелком и от латеральной межмышечной перегородки плечевой фасции, а прикрепляется на нижнем конце тела лучевой кости.

Лучевой сгибатель кисти (m. flexor carpi radialis) (рис. 90, 115, 121, 125) сгибает и частично пронирует кисть. Длинная, плоская, двуперистая мышца, проксимальный отдел которой прикрывается апоневрозом двуглавой мышцы плеча. Точка ее начала располагается на медиальном надмыщелке плечевой кости и фасции предплечья, а место крепления — на основании ладонной поверхности II пястной кости.

Длинная ладонная мышца (m. palmaris longus) (рис. 115, 125) натягивает ладонный апоневроз и принимает участие в сгибании кисти.

Характерной чертой строения мышцы являются короткое веретенообразное брюшко и длинное сухожилие. Она начинается на медиальном надмыщелке плечевой кости и фасции предплечья, кнутри от лучевого сгибателя запястья, а прикрепляется к ладонному апоневрозу (aponeurosis palmaris).

Локтевой сгибатель кисти (m. flexor capiti ulnaris) (рис. 90, 115, 116, 118, 121, 125) сгибает кисть и принимает участие в ее приведении. Характеризуется длинным брюшком, толстым сухожилием и двумя головками. Плечевая головка точкой начала имеет медиальный надмыщелок плечевой кости и фасцию предплечья, а локтевая головка — локтевой отросток и верхние две трети локтевой кости. Обе головки прикрепляются к гороховидной кости, часть пучков крепится к крючковидной и V пястной костям.

Поверхностный сгибатель пальцев (m. flexor digitorum superficialis) (рис. 115, 116, 120, 125) сгибает средние фаланги II—V пальцев. Эта широкая мышца прикрывается лучевым сгибателем запястья и длинной ладонной мышцей и состоит из двух головок. Плечелоктевая головка (caput humeroulnare) начинается от медиального надмыщелка плечевой кости и локтевой кости, лучевая головка (caput radiale) — от проксимального отдела лучевой кости. Головки образуют единое брюшко с четырьмя сухожилиями, которые переходят на кисть и прикрепляются каждое двумя ножками к основанию средних фаланг II—V пальцев кисти.

Глубокий слой

Длинный сгибатель большого пальца кисти (m. flexor pollicis longus) (рис. 115, 116, 120) сгибает дистальную фалангу I (большого) пальца. Длинная, плоская, одноперистая мышца, точкой начала имеет верхние две трети передней поверхности лучевой кости, межкостную мембрану (membrana interossea) (рис. 117, 125) между лучевой и локтевой костью и частично медиальный надмыщелок плечевой кости. Прикрепляется у основания дистальной фаланги большого пальца.

Глубокий сгибатель пальцев (m. flexor digitorum profundus) (рис. 116, 119, 120, 125) сгибает всю кисть и дистальные фаланги II—V пальцев. Характеризуется сильно развитым плоским и широким брюшком, точка начала которого находится на верхних двух третях передней поверхности локтевой кости и межкостной мембране. Место крепления располагается на основании дистальных фаланг II—V пальцев.

Квадратный пронатор (m. pronator quadratus) (рис. 116, 117, 120, 121) вращает предплечье внутрь (пронирует). Мышца представляет собой тонкую четырехугольную пластинку, располагающуюся в области дистальных концов костей предплечья. Она начинается на медиальном крае тела локтевой кисти и прикрепляется к латеральному краю и передней поверхности лучевой кости.

Другие животные

Межкостная мышца затылочной ладони (PPIM) отсутствует у нечеловеческих приматов и, вероятно, является аутапоморфной мышцей, уникальной для большого пальца человека (вместе с длинным сгибателем большого пальца ), которая, вероятно, произошла от косой части adductor pollicis. У африканских обезьян особенно хорошо развита adductor pollicis, берущая начало в запястье и его связках, а прикрепление, которое переместилось дистально, в некоторых случаях до дистальной фаланги. Внедрение PPIM в механизм разгибателя, вероятно, эволюционировало с использованием инструментов у ранних гоминидов. Поскольку сравнительные анатомические исследования PPIM человека убедительно свидетельствуют о том, что мышца эволюционно произошла от adductor pollicis, было предложено обозначать PPIM названием musculus adductor pollicis accessorius, что указывает на то, что мышца, скорее всего, является структурой de novo. происходит от приводящей мышцы.

Тесты сухожилий сгибателей кисти (на тендосиновит)

Тест Мукарда (Muckard)

Используется для диагностики острого или хронического тендосиновита длинной отводящей мышцы первого пальца и сухожилия короткого разгибателя первого пальца (стенозирующий тендосиновит или болезнь de Quervain).

Методика. Пациент сгибает кисть в положение локтевого отклонения запястья с разогнутыми пальцами и приведенным первым пальцем.

Оценка. Сильная боль в шиловидном отростке лучевой кости, иррадиирующая в первый палец и предплечье, подтверждает тендосино¬вит длинной отводящей мышцы первого пальца и короткого разгибателя первого пальца.

При пальпации в области первого канала разгибателей обычно определяются как отек, так и болезненность. Отведение первого пальца против сопротивления болезненно.

Тест Финкельштейна (Finkelstein)

Выявляет стенозирующий тендосиновит (болезнь de Quervain).

Методика. При согнутом первом пальце и согнутых вокруг него остальных пальцах пациента врач активно или пассивно смещает запястье пациента в положение локтевого отклонения.

Оценка. Боль и крепитация над шиловидным отростком лучевой кости подтверждает неспецифический тендосиновит длинной приводящей мышцы первого пальца и короткого разгибателя первого пальца

Функция

Ладонные межкостные мышцы сводят пальцы к среднему пальцу. В этом отличие от спинных межкостных мышц , которые отводят пальцы от среднего пальца. Вдобавок (как и дорсальные межкостные суставы ) они сгибают палец в пястно-фаланговом суставе и вытягивают палец в межфаланговом суставе, помогая тем самым червякам .

Ладонная межкостная мышца вместе с тыльной межкостной мышцей и поясничными отделами являются активными компонентами разгибательного механизма пальца . Волокна из некоторых межкостных мышц вносят непосредственный вклад в разгибатели, которые охватывают проксимальные фаланги, в то время как другие волокна могут вносить вклад в центральное сухожилие и боковые связки механизма. Все три внутренние группы мышц переходят ладонью к оси пястно-фаланговых суставов и, следовательно, способствуют их сгибанию . Расширение в межфаланговых суставах не может быть получено с помощью разгибателя в одиночку, но активное сокращение одного из трех вышеупомянутых собственных групп будут из — за их непосредственный вклад в механизм разгибателей.

Анатомия

Червеобразные мышцы кисти

Как уже было сказано выше, каждая рука имеет по четыре червеобразных мышцы. 

• Первая червеобразная мышца берет начало с радиальной стороны самого радиального сухожилия глубокого сгибателя пальцев (ГСП), проходит кзади вдоль радиальной стороны указательного пальца и прикрепляется к сухожильному растяжению общего разгибателя пальцев (ОРП) вблизи пястно-фалангового сустава.
• Вторая червеобразная мышца берет начало с радиальной стороны второго по величине сухожилия ГСП (который соответствует среднему пальцу), проходит кзади по радиальной стороне среднего пальца и прикрепляется к сухожильному растяжению ОРП пястно-фалангового сустава.
• Третья червеобразная мышца. Одна головка берет начало на лучевой стороне сухожилия ГСП, соответствующего безымянному пальцу, а другая — на локтевой стороне сухожилия среднего пальца. Мышца проходит кзади вдоль радиальной стороны безымянного пальца, чтобы прикрепиться к сухожильному растяжению ОРП.
• Четвертая червеобразная мышца. Одна головка берет начало на лучевой стороне сухожилия ГСП, соответствующего мизинцу, а другая — на локтевой стороне сухожилия безымянного пальца. Мышца проходит кзади вдоль радиальной стороны мизинца, чтобы прикрепиться к сухожильному растяжению ОРП.

Иннервация

Первая и вторая червеобразные мышцы (т.е. ближе к лучевой кости) иннервируются срединным нервом. Третья и четвертая червеобразные мышцы (ближе к локтевой кости) иннервируются локтевым нервом. 

Это обычная (2:2) иннервация червеобразных мышц (встречается у 60% лиц), хотя комбинации 1:3 и 3:1 также существуют. Иннервация червеобразных мышц всегда следует схеме иннервации соответствующей мышечной единицы ГСП (т.е. если мышечные единицы, относящиеся к сухожилию среднего пальца, иннервируются срединным нервом, то вторая червеобразная мышца также будет иннервироваться срединным нервом).

Кровоснабжение

Четыре отдельных источника снабжают кровью эти мышцы: поверхностная ладонная дуга, общая ладонная пальцевая артерия, глубокая ладонная дуга и дорсальная пальцевая артерия.

Тесты на нестабильность

Тест Watson (тест ладьевидного смещения)

Применяется для оценки стабильности запястья.

Методика. Тест выполняется в положении пациента сидя, с опорой на локти. Запястье пациента устанавливается в положении максимального лучевого отклонения, врач фиксирует ладьевидную кость между своими большим и указательным пальцами. Большим пальцем врач надавливает на ладьевидную бугристость (дистальный полюс кости), поддерживая ладьевидную кость в положении разгибания. Затем запястье переводится в положение локтевого отклонения, что должно приводить к сгибанию ладьевидной кости, но это предотвращается давлением большого пальца руки врача.

Оценка. При положительном тесте проксимальный полюс ладьевидной кости смещается по направлению к тыльному краю ладьевидной ямки, подвывихивается и наталкивается на указательный палец врача. Слышен щелчок, который сопровождается болью и является симптомом повреждения лунно-ладьевидных связок. Однако это не дает информации о тяжести данного повреждения

Тест ладьевидно-полулунного баллотирования

Определяет стабильность запястья.

Методика. Врач плотно сжимает своими большими и указательными пальцами обеих рук полулунную и ладьевидную кости запястья пациента и смещает их относительно друг друга в тыльном и ладонном направлении, соответственно.

Оценка. Нестабильность выявляется, если уменьшено сопротивление ладьевидно-полулунного связочного комплекса сдвигающему усилию. Болезненное смещение указывает на повреждение связки. Ладьевидно-полулунная нестабильность развивается в результате падения на большой палец с пронированным предплечьем, разогнутым запястьем и локтевым отклонением, или как результат удара мячом при занятиях игровыми видами спорта. Это вызывает разрыв связок между ладьевидной и полулунной костями.

Тесты двигательной функции кисти

Демонстрируют дефицит движений и чувствительности при пораже¬ниях нерва.

Тест способности сжимать и держать

Методика. Пациента просят поднять со стола небольшой предмет (например, иглу) первым и вторым пальцами.

Оценка. Для удовлетворительного исполнения требуется нормальная чувствительность. Пациент должен повторить тест с закрытыми глазами. Выполнения этого теста невозможно при нарушении функции червеобразных и межкостных мышц.

Тест удержания ключа

Методика. Пациента просят держать ключ между первым и вторым пальцами обычным образом.

Оценка. При нарушении чувствительности на лучевой поверхности указательного пальца, что может возникнуть при поражении лучевого нерва, удержание ключа невозможно.

Тест полного захвата

Методика. Пациента просят удерживать карандаш, зажатый в ладони всеми пальцами, пока врач пытается его вытащить

При ограниченном сгибании пальцев тест повторяется с использованием объекта большего диаметра. Оценка. При наличии повреждений срединного или локтевого нерва, полное сгибание пальцев невозможно, и сила захвата ограничена. В этих случаях тест считается положительным

Скрининговый тест паралича лучевого нерва

Методика. Пациента просят разогнуть запястье, при этом рука согну¬та на 90° в локтевом суставе.

Оценка. При параличе лучевого нерва поражаются разгибатели запястья, и пациент не сможет разогнуть запястье. Кисть будет свисать в деформированном положении, известном как «женское запястье». На втором этапе теста пациента просят отвести первый палец. При параличе лучевого нерва пациент не сможет отвести первый палец из-за паралича длинной мышцы, отводящей первый палец кисти.

Тест супинации

Оценивает патологию супинатора.

Методика. Пациент сидит, удерживая руку, слегка согнутую в локтевом суставе, в положении пронации предплечья. Локоть слегка прижат к туловищу для минимизации движений в плечевом суставе. Затем пациента просят супинировать предплечье, вначале без нагрузки, а затем преодолевая сопротивление руки врача.

Оценка. Слабость или потеря способности супинировать предплечье является признаком паралича супинатора. Данная мышца иннервируется глубокой ветвью лучевого нерва.

Необходимо проследить, чтобы во время теста не было сильного сгибания в локтевом суставе, поскольку при этом в супинацию вовлекается также двуглавая мышца плеча. Пренебрежение тем фактом, что обе эти мышцы естественным образом вовлечены в процесс супинации, может привести к ложноотрицательному результату теста. Это может произойти из-за того, что двуглавая мышца плеча вовлекается в супинацию при увеличении сгибания, тогда как супинатор оказывает значительно большее влияние на супинацию в положении разгибания.

Скрининговый тест паралича срединного нерва

Методика. Пациента просят сомкнуть кончики большого пальца и мизинца. Следующим этапом пациента просят сжать руку в кулак. В заключение, пациент выполняет легкое ладонное сгибание кисти с разогнутыми пальцами

Оценка. Паралич мышцы, противопоставляющей первый палец, не позволяет противопоставить кончики первого и пятого пальцев.

Из-за слабости противопоставления первого пальца и сгибания первых трех пальцев пациент не сможет сжать кулак. Это вызывает типичную деформацию, при которой только 4-й и 5-й пальцы согнуты, тогда как другие пальцы остаются разогнутыми.

Тест Ochsner

Выявляет паралич срединного нерва.

Методика. Пациента просят соединить кисти рук со сцепленными пачьцами.

Оценка. При наличии паралича срединного нерва пациент не сможет согнуть второй и третий пальцы из-за частичного паралича глубокого сгибателя пальцев

Скрининговый тест паралича локтевого нерва

Методика. Пациента просят сжать кулак.

Оценка. При разогнутых 4-м и 5-м пальцах сгибание в пястно-фаланговых суставах и проксимальных межфаланговых суставах этих пальцев невозможно. Это является признаком паралича межкостных мышц. У пациентов с длительно протекающей хронической формой паралича локтевого нерва обнаруживается выраженная мышечная атрофия между 4-м и 5-м, а также 1-м и 2-м межпальцевыми промежутками